Jumat, 06 Desember 2013

SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI
DARI KETUA KELOMPOK …………………………


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap                          :    ……………………………………..
Jenis Kelamin                             :    ……………………………………..
Nomor Induk Kependudukan     :    ……………………………………..
Tempat tanggal lahir                   :    ……………………………………..
Pendidikan                                 :    ……………………………………..
Status Perkawinan                      :    ……………………………………..
Kewarganegaraan                      :    Indonesia
Agama                                       :    Islam
Pekerjaan                                  :    ……………………………………..
Alamat                                       :    Dusun …….. RT. … RW. … Desa ….
                                                       Kec. ……….. Kab ………….

Dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri dari jabatan Ketua Kelompok ………………… Desa ………… Kecamatan ………… Kabupaten ………. selama-lamanya.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                 Mekarmukti, …………………………2013
                                                 Yang membuat pernyataan



                                                 …………………..

Tembusan:
1.      Kepala Dusun …………………
2.      Kepala Desa …………………..