KECAMATAN CISAGA
KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Desa Kepel Nomor 60 Cisaga 46386
SURAT KETERANGAN KAYU
Nomor : / /Des/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kepel Kecamatan Cisaga Kebupaten Ciamis dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : __________________________________
Umur : __________________________________
Pekerjaan : __________________________________
Alamat : Dusun _________________RT._____RW.______Desa Kepel
Kecamatan Cisaga Kabupaten Ciamis.
Orang tersebut diatas adalah penduduk warga kami Desa Kepel Kecamatan Cisaga Kabupaten Ciamis dan benar-benar yang bersangkutan adalah pemilik kayu hasil dari tanah miliknya sendiri terletak di blok No. Desa Kepel Kecamatan Cisaga Kabupaten Ciamis dengan Nomor SPPT : _________________________________________
Kayu tersebut akan diangkut dari Desa Kepel dengan kendaraan Nomor Polisi : menuju : ____________________________________________________________________
Kayu tersebut akan diangkut dari Desa Kepel dengan kendaraan Nomor Polisi : menuju : ____________________________________________________________________
Dengan rincian sebagai berikut :
NO JENIS KAYU BANYAKNYA KUBIKASI
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya kepada yang berwajib mohon maklum untuk menjadi bahan sebagaimana mestinya.
Kepel, 2011
Kepala Desa Kepel,
________________________
