GTC Rental Cisaga

SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

DARI KETUA KELOMPOK …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap                          :    ……………………………………..

Jenis Kelamin                             :    ……………………………………..

Nomor Induk Kependudukan     :    ……………………………………..

Tempat tanggal lahir                   :    ……………………………………..

Pendidikan                                 :    ……………………………………..

Status Perkawinan                      :    ……………………………………..

Kewarganegaraan                      :    Indonesia

Agama                                       :    Islam

Pekerjaan                                  :    ……………………………………..

Alamat                                       :    Dusun …….. RT. … RW. … Desa ….

                                                       Kec. ……….. Kab ………….

Dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri dari jabatan Ketua Kelompok ………………… Desa ………… Kecamatan ………… Kabupaten ………. selama-lamanya.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                 Mekarmukti, …………………………2013

                                                 Yang membuat pernyataan

                                                 …………………..

Tembusan:

1.      Kepala Dusun …………………

2.      Kepala Desa …………………..