SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibwah ini :
Nama Lengkap : ________________ binti ______
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 7 Juli _____
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sumanding Kulon RT. 03/19 Des/Kel. _________
Kec. _______ Kota Banjar
Dengan ini telah memberi kuasa khusus kepada saudara saya :
Nama Lengkap : _________________
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 10 Mei ____
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Kalapanunggal RT. 30/12 Des. ____________
Kec. _____________Kab. Ciamis
Untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan pernikahan saya dengan suami saya, nama : __________ bin ________ d/a Dsn. ___________ Kulon RT. 03/19 Des/Kel. _________ Kec. Banjar Kota Banjar yang telah berpisah kurang lebih 1 tahun setengah dari hari pernikahan s/d sekarang tidak mulus perjalanannya. Dalam pengurusan hal tersebut penerima kuasa saya berikan keleluasaan untuk berbuat suatu apapun demi kepentingan bersama dengan syarat yang disahkan oleh segala aturan hukum yang berlaku.
Demikian surat kuasa ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya, mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.
_____________, 15 Pebruari _____
| Yang Diberi Kuasa ( __________________ ) | Yang Memberi Kuasa (_________________) |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar